醫保統籌是什么意思？農村醫保統籌是什么意思

醫保統籌是什么意思？參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，由個人自付部分按規定比例支付。參保人員在定點零售藥店發生的符合規定的的藥品費用，由個人自付部分按規定比例支付。參保人員在定點醫療機構發生的符合規定的住院醫療費用，由個人自付部分按規定比例支付。參保人員期間發生的符合規定的門診特別慢性病費用，由個人自付部分按規定比例支付。

一：醫保統籌是什么意思

二級賬戶是一級賬戶的明細戶。所有該一級賬戶的二級賬戶之和就是該一級賬戶的總額 記賬時憑發票先記二級賬戶，然后匯總后再記入一級賬戶 一級賬戶是該賬戶中二級賬戶的統治賬戶

二：醫保統籌支付是什么意思

掌上春城訊4月1日起，昆明市與省本級同步施行職工基本醫療保險門診共濟，通過減少個人賬戶劃入，設立普通門診保障，采取政策聯動轉換促進制度更加公平普惠，著力解決患常見病、多發病的參保人個人賬戶不夠用、共濟性不強等問題。

對于這項全新的醫保政策，不少市民點贊之余，全家如何共濟、門診如何報銷等詳細操作環節是市民最關懷的問題。本期《春城醫保微課堂》，小掌給你帶來最全攻略。

一、什么是“門診共濟”？

通俗來說，門診共濟有兩重含義，一是統籌共濟。現在施行的門診共濟最重要的改變就是施展統籌基金的共濟作用，對參保職工在定點服務機構發生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，使門診就醫患者也能享受到統籌基金報銷待遇。二是賬戶共濟。施行“門診共濟”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟運用，提高了個人賬戶運用效率，加之明確提出可用于居民醫保個人繳費、職工大額醫療費用補助個人繳費、商業健康報銷繳費等，從另一個方面為參保人納入多層次醫療保障網絡打開了方便之門。

二、“門診共濟”政策實用的人群？

全省正常參保繳費的職工醫保參保人員（含靈活就業參保人員）均在保障范圍內。昆明地區的職工醫保參保人于2022年4月1日起即可享受到門診共濟待遇政策。

三、“門診共濟”施行后，對參保職工待遇有哪些主要提升？

1.門診就醫有保障。符合醫保政策范圍內的門診費用可得到統籌基金報銷；

2.個人賬戶支付范圍擴大，一是參保人可與配偶、父母、子女共同運用個人賬戶支付政策規定范圍內的相關費用；二是除了支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用外，還可以用于參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費。

四、“門診共濟”中的門診保障指的是哪些，詳細規定是什么？

（一）門診保障包括：職工醫保普通門診（含門診審查）、門診慢性病、門診特別病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術。

（二）詳細待遇規定：

1.普通門診

參保人員在定點醫療機構普通門診就診，產生符合醫保規定的政策范圍內醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），納入普通門診保障。

每次普通門診就診結算，政策范圍內費用統籌基金起付標準：

一級及以下定點醫療機構30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。

在職報銷比例：

一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。

退休人員支付比例高于在職職工5個百分點。

年度最高支付限額為6000元，與年度住院最高支付限額分別計算。超過6000元的普通門診政策范圍內費用，按照就診醫療機構職工醫保住院統籌基金支付比例報銷，與年度住院最高支付限額合并計算。（在職職工在一級、二級、三級醫療機構的基本統籌基金支付比例分別為91%、88%、85%；退休人員支付比例分別為95%、92%、89%，符合政策范圍內的大額醫療費用補助支付比例為90%。年度住院最高支付限額為43萬元。）

2.慢性病

起付標準為300元，超過起付標準以上政策范圍內費用報銷比例統一為80%，單一病種最高支付限額為2000元（其中精神病最高支付限額為3000元），每增加一個病種增加1000元統籌基金支付限額，年度最高支付限額5000元。

3.特別病

起付標準880元，在二級及以上定點醫療機構就診超過起付標準以上政策范圍內費用按照就診醫療機構住院報銷比例執行（其中慢性腎功能衰竭和重性精神病門診特別病費用不設起付標準，政策范圍內報銷比例為90%）。

4.急診搶救（含院前急診搶救）

根據救治醫療機構級別按住院待遇報銷，急診搶救后3日內在同一家定點醫療機構住院的，起付標準與住院起付標準合并累計計算。在120救護車上發生的院前急診搶救費用，不設置起付標準，按一級醫療機構住院待遇報銷。

5.國家談判藥品

每種談判藥每年按三級醫療機構住院起付標準（目前為880元）支付一次，在二級及以上定點醫療機構就診扣除先行自付費用后超過起付標準以上政策范圍內費用按照就診醫療機構住院報銷比例執行。

6.日間手術

起付標準按照三級定點醫療機構住院起付標準減半執行；報銷比例按照就診定點醫療機構住院支付比例執行；已宣布病種結算標準的日間手術實行按病種付費。

五、“門診共濟”如何報銷？

依托全省統一建設的“聰明醫保”平臺，參保職工在定點醫藥機構發生的門診醫療費用可以完成“一站式結算”，即參保職工就醫購藥后，通過醫保結算系統，只需要按照系統提示支付個人負擔部分即可實現“門診共濟”的即時報銷結算。

六、“門診共濟”施行后對個人賬戶有何影響？

“門診共濟”施行前，個人賬戶的劃入由個人繳納和單位繳納的一部分共同計入（靈活就業人員都由個人繳納），政策施行后，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，詳細為：本人參保繳費基數的2%（已包含昆明市長期護理保險繳費中應由個人賬戶劃入部分）。退休職工個人賬戶繼承按現有規定劃入，暫不作調整。調整統籌基金和個人賬戶結構后，增加的統籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

七、個人賬戶如何完成“親屬共享”？

參保人員可通過“云南醫保”

八、如何運用個人賬戶繳納相關保險的個人繳費部分？

在完成了個人賬戶共濟綁定后，參保職工的配偶、父母、子女參加個人城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險等的個人繳費，參保職工可通過“云南醫保”

參保職工本人繳納職工大額醫療費用補助、長期護理保險費用時，可通過“云南醫保”

九、異地就醫是否可以享受“門診共濟”待遇？

可以享受。符合醫保規定的各類異地就醫參保職工，可以在備案后到統籌地區外的異地定點醫療機構就醫，門診共濟保障費用實行聯網結算。就醫時未能聯網結算的，參保人憑其醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

十、門診共濟后的“親屬共享”是否意味著“一人辦醫保，全家享待遇”？

并非如此。

1.親屬僅限于參保人員配偶、父母、子女，且原則上限于云南省參保人員；

2.“親屬共享”指的是共用、共享其個人賬戶，僅用于支付符合醫保政策規定內由個人負擔的費用、參加城鄉居民醫療保險、職工大額醫療費用補助、長期護理保險及購買商業健康保險等的個人繳費，不能共享、共用參保人本人享受的醫保統籌基金報銷及在其參保基礎上的附加福利和各類其他保障待遇。

特殊要提示的是，假如違背此規定共用共享了觸及到統籌基金支付的相關待遇，則涉嫌違背醫療保障相關法律法規，相關部門將按照法律法規對其行為進行處理。

昆明日報全媒體首席

責編：李冬雨

編審：周曉雪

終審：周建軍

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三：如何交醫療保險

1、登陸所在城市的勞動保障網或社會保險業務網站，點擊“個人社保信息查詢”窗口，輸入本人身份證和密碼，辦理網上繳費。2、登錄社會保險網上服務平臺，點擊“網上自助繳費”模塊。3、輸入姓名、身份證、動態驗證碼登錄。4、接著點擊左欄中的繳費明細，挑選去支付”。5、接著跳轉到支付頁面，點擊“支付”，挑選支付方式。6、點擊確認，生成訂單，進入支付操作頁面。7、可以挑選微信或者支付寶掃碼支付，也可以挑選快捷支付（主要針對借記卡和信用卡），也可以挑選網銀支付。8、選好支付方式后，輸入卡號和下一步后，就支付勝利了。以上回答，僅為當前信息結合本人對法律的理解做出，請您審慎進行參考！假如您對該問題仍有疑問，建議您整理相關信息，同專業人士進行具體溝通。