醫保局基金監管是做什么的？國家醫保局基金監管司？

人民日報記者：國家醫保局成立以來，一直高度重視打擊欺詐騙保工作，請問今年在加強醫保基金監管，打擊欺詐騙保方面采取了哪些具體舉措，取得了哪些成效？國家醫保局基金監管司副司長、二級巡視員段政明：醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，事關廣大群眾的切身利益。黨中央、國務院高度重視醫保基金安全問題，習近平總書記多次作出重要指示批示，明確要求要加強醫保基金監管，要健全嚴密有力的基金監管機制，常抓不懈。國家醫保局成立以來，一直把打擊欺詐騙保作為首要任務來抓，初步構建起打擊醫保欺詐騙保的高壓態勢，醫保欺詐騙保案件普發、頻發的局面得到初步遏制，醫保基金監管工作取得一定成效。2018年至2020年共檢查定點醫藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫保基金348.75億元。但同時也要看到，醫保基金監管形勢依然嚴峻，欺詐騙保案件仍然時有發生，如安徽太和縣、河北省成安縣欺詐騙保案件，都引起社會廣泛關注。這再次警示我們，打擊欺詐騙保的任務仍然十分艱巨，需要常抓不懈。今年4月份，國家醫保局會同公安部、衛健委開展了以假病人、假病例、假票據為重點的專項整治行動，并且召開了視頻會，進行了專門部署。主要做了四項工作：一是“全覆蓋”。壓實地方監管責任，組織各級醫保部門對轄區內定點醫藥機構開展全覆蓋檢查，確保監管無“漏洞”，檢查無“死角”。今年1至8月份，全國共檢查定點醫藥機構51.66萬家，查處21.25萬家，其中行政處罰3297家，暫停協議9777家，取消協議2398家，追回醫保基金88.12億元。二是“強震懾”。持續開展飛行檢查，發揮國家飛檢的威懾效應、示范效應，進一步擦亮飛檢“利劍”，強化對欺詐騙保行為的打擊和震懾作用。2021年1至8月份，國家醫保局直接開展飛檢7組次，檢查醫療機構14家，醫保經辦機構7家，查出涉嫌違法違規資金1.31億元。三是“聚合力”。加強與公安、衛生健康等部門合作，發揮部門優勢互補作用，強化部門綜合監管合力。截至8月份，專項整治行動共查處涉及“三假”類型案件2637起，共暫停醫保服務協議78家、解除醫保服務協議45家、移交司法機關438家（人），移交紀檢監察機關26家（人），追回醫保基金及違約金0.71億元，處行政罰款0.18億元。四是“勤曝光”。加強基金監管宣傳和典型案例曝光，完善舉報投訴和曝光制度。2021年1至8月份，全國曝光典型案例14397起，各級醫保部門向欺詐騙保線索舉報人兌現獎勵金69.66萬元。結合前面公安部的通報，四川、江蘇等典型案例的曝光，可以看出，通過醫保、公安、衛生健康等部門密切配合、行刑銜接和聯合打擊，已取得階段性成果，體現了部門聯動綜合執法取得“1+1u003e2”的工作成效，體現了各部門打擊詐騙醫保基金違法犯罪行為的力度和決心。下一步，我們將繼續貫徹落實黨中央、國務院關于醫保基金監管工作的決策部署，進一步提升醫保基金綜合監管能力。國家醫保局將聯合公安部印發《關于加強打擊詐騙醫保基金案件行刑銜接工作的通知》，繼續深化部門聯動長效機制，始終保持打擊詐騙醫保基金違法犯罪行為的高壓態勢，推進醫保基金監管工作向縱深開展。

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來源：中國醫療保險

作者：黃華波 國家醫療保障局

黨的十九屆四中全會提出推進國家治理體系和治理能力現代化的重大命題，黨的第十九屆中央紀委第四次全會要求堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。2月25日發布的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中要求，健全嚴密有力的基金監管機制，始終把維護基金安全作為首要任務，織密扎牢醫保基金監管的制度籠子。這些要求，提出了加強醫保基金監管理論研究與實踐探索的新命題。

從完善國家治理體系和提高治理能力的高度，將治理理念深度融入基金監管，立足當前，著眼長遠，推進建立健全嚴密有力的基金監管新機制，有效防范道德風險，嚴厲打擊欺詐騙保行為，既是貫徹落實中央要求的具體體現，也是保障醫保事業可持續發展的必然要求。有必要深入分析我國醫保基金監管領域的體制特性和機制性問題，牢牢把握我國醫保監管特點，參考國際經驗教訓，研究更有針對性的機制安排。

問題1：我國醫保基金監管的體制性特點

醫療保險難監管，醫保理論歸因于醫保的機制性稟賦，即醫療領域信息不對稱問題和醫保第三方付費機制。這兩大特點，既決定了現代醫保作為普適制度安排的必要性、合法性，也派生出醫保制度極高的道德風險和難監管特性。國際國內學界對此有充分論述，在此不作展開。

除此之外，我國醫保基金監管還有兩項相對特殊的機制性安排，即中國特定的醫保代理人機制和中國特定的公立為主的醫療服務供給機制，醫保醫療權責分別由兩個獨立的行政部門代表和管理，醫、患、保三方利益關系受制于兩個公共部門的博弈與均衡。這種體制安排對于醫保基金監管具有兩面性，既有利于基金監管的因素，也有掣肘基金監管的成分。

1.我國基本醫療保險的代理人機制

醫療保險實行代理人機制，即醫療保險管理者代表參保人行使醫藥服務購買權。中國醫療保險實行政府直接管理并直接提供服務的單一付費人機制，具有國家單一保險、全民保險、法定保險、差別保險等特點。國家單一保險是指該險種由政府直接辦，具有絕對公益性質，由作為政府組成部門的醫療保障部門統一管理，統一提供經辦服務。全民保險指中國醫保實現全民覆蓋。近年來，中央文件多次明確這一目標，2019年底全國參保人員超過13億人，覆蓋面超過95%，在人口最多、發展極不平衡的最大發展中國家基本實現全覆蓋，得到國際社會廣泛贊譽，國際社會保障協會因此授予中國政府杰出成就獎。中國醫療保險也由此形成世界最大的參保人員庫，形成體量龐大且繼續增長的醫保資金池。法定保險方面，職工醫保是強制保險，企事業單位及其職工必須參保，并按規定繳納醫療保險費；居民醫保雖由個人繳費，但政府按規定給予遠超過居民繳費水平的財政補助，2019年，居民醫保政府人均出資520元，居民個人承擔250元。差別保險指中國醫保具有群體差異性和地區不平衡性。我國主要醫保制度分為職工和居民兩大制度安排，兩種制度的籌資方式、籌資水平、保障程度等差異較大；受統籌層級不高、地區間經濟發展不平衡等影響，不同統籌地區間醫保待遇水平有差異，管理服務方式也不盡相同。

以上特點相互作用，對醫保基金監管產生多重影響。國家法定保險可以增強社會醫保意識，有效避免商業保險普遍存在的逆向選擇風險，有效約束企業和個人逆向選擇行為，也有利于促進實現全民覆蓋，促進社會公平。但全民保險，尤其是政府大比例資助參保者繳費，可能產生參保人淡化自身參保繳費責任、淡化自身健康管理責任從而弱化疾病預防、缺乏參與基金監管意識、過于加重政府財務負擔風險、影響商業健康保險發展等問題。

單一付費體制，極大增強了醫保相對于醫療服務供給和藥品耗材準入及價格談判的博弈能力，有利于通過團購談判降低藥品耗材及醫療服務價格，增強醫藥服務機構的醫保遵從性。但另一面，單一付費機制可能導致缺乏競爭、因壟斷或缺乏制約降低監管效能、缺乏創新動力等問題。公共管理理論提出代理人控制命題，即代理者無論是代理人團隊還是其具體個人，難免有其自身利益與訴求，而這種利益訴求，不一定與代理人的法定利益要求一致。

在市場領域，隨著企業規模越來越大，集團公司、股份制企業、跨國企業等大量出現，作為代理人的經紀人本身趨向于成為具有自身利益的特殊階層，可能出現管理上的內部人控制、代理人控制等問題。這種代理人自身利益與代理目標的矛盾問題，也可能不同程度存在于我國醫保管理與服務提供過程中。這就要求政府加強對醫保管理者尤其是直接提供管理服務的經辦機構自身的內部控制、外部監管與機制化激勵約束，避免代理人自身利益偏離或過度偏離醫保的公共目標。

2.公立為主的醫療服務供給體制

醫療保障基金監管，從近年輿情熱點和實踐監管效果看，熱點集中在民營醫療機構和零售藥店，比如《焦點訪談》曾曝光沈陽兩家民營醫療機構惡意騙保問題、重慶零售藥店串換生活日用品等。但醫保基金監管的重點和難點更在公立醫療機構。這不僅在于公立機構提供了主要醫療服務量（2018年公立醫院診療30.5億人次，民營醫院5.3億人次，公立醫院占到85.2%），由此也使用了絕大部分醫保基金，也在于其體制機制特點。

我國醫療服務供給體制機制與醫療保險代理人機制類似，主要由公共部門直接提供，不論是守門員性質的基層醫療衛生服務，還是極具專業技術性要求的高級專業及綜合醫療服務，亦或是舒適度較高、競爭性較強的高端醫療服務，都以政府辦公立機構為主。中國公立醫療機構是多是少；該繼續發展，還是要適度加以抑制，為非公機構發展留出空間，一直是學界爭論的焦點問題之一，兩派觀點也十分鮮明。

我國公立醫療機構有兩個值得關注的特點：一是公立性質幾乎等同于公益性，也就是默認公立機構自然具有公益性質，實際工作中也少有對公立性和公益性進行嚴格區分。這種功能效果與所有制屬性的模糊甚至混淆，既可能影響非公醫療機構發展，容易對非公立機構貼上片面追求營利的標簽；也易對公立機構的行為產生誤判，忽視并缺乏對公立機構的內部約束管理及有針對性開展外部監管。

二是賦予公立機構市場逐利行為的合法性。首先，公立機構生存壓力大。其資金來源主要通過服務收入來實現，公共財政直接支持力度較小。而患者可以用腳投票，自由選擇服務機構，包括公立和非公立機構。這就要求公立機構必須提高服務能力和服務水平，在市場競爭中求生存。其次，迫于生存競爭壓力，公立機構普遍采用市場化機制激勵其科室及醫護提高服務效率，如績效考核與收入分配多采取直接與科室甚至個人營收掛鉤方式。而我國公立醫療機構壟斷性地位，與醫療領域信息不對稱疊加，則為扭曲市場競爭機制、弱化其公益性質創造了條件。作用到醫保基金監管方面，則可能呈現出雙重性質。一方面，公立醫療機構作為體制內事業單位，需遵守黨委政府對體制內機關事業單位從嚴管理的所有要求，包括以人民為中心的更高利他性設定、基本的公益性要求、嚴格的黨紀約束等。這些安排，有利于公立醫療機構強化公益屬性，加強自律管理，主動遵從主管部門和醫保部門監管。這次新冠肺炎疫情患者救治充分證明了這一點，公立機構發揮了中流砥柱作用，其醫護人員不顧自身安危，充分展現了救死扶傷的醫者仁心。但另一方面，政府主辦加上壟斷地位，行政權力疊加市場機制，增強了公立機構利益訴求表達和談判博弈能力，制約醫保基金監管部門的行政約束能力、醫保經辦機構的市場談判能力。

問題2：我國醫保基金監管的機制性問題

我國醫保基金監管的機制性問題，與醫保制度發展的歷史較短、基金監管體制機制不健全與能力不足等問題相互疊加，導致當前及今后一段時間，基金監管存在諸多問題，一些問題還帶有制度性、機制性特點。建立和完善基金監管機制尤其是長效機制，需明確問題、找出癥結。不妨從以下四個效應分析我國醫保基金監管不同程度、不同地區存在的機制性問題。

1.破窗效應

破窗效應存在于很多領域，也是很多普遍性、系統性問題的發端。醫保監管領域表現十分明顯。國家醫保局成立后隨即著手開展打擊欺詐騙保專項行動，2018年下半年4個月的專項行動取得明顯成效；2019年繼續組織打擊欺詐騙保專項治理，共處理26.4萬家定點醫療機構和定點零售藥店，超過全部兩定機構的30%，直接收回資金115.56億元。查處的欺詐騙保行為種類較多，形成事實上的破窗效應。比較惡劣的有無中生有偽造就診記錄、偽造醫療票據，肆意虛記診療項目、藥品、耗材，空掛床住院等，而串換項目、多記費用等情節稍輕問題已成為兩定機構習以為常的普遍性做法。

醫保監管的破窗效應至少有幾個原因：一是醫保發展的階段性。總體看，我國醫保發展時期不長，在人員、資金、時間、經驗等約束條件下，前期醫保事業發展和關注的重點必然和必須放在制度建設和人員覆蓋上，作為下游的基金監管相對弱化不難理解。1998年國發44號文件發布至今22年時間，我國醫保制度框架基本確立、人員參保全面覆蓋、基金收支狀況良好、經辦體系逐步健全，成績來之不易，但也集中投入了主要的行政資源。二是加強基金監管的迫切性。制度創建以來，醫保基金總體上保持收大于支，累計結余不斷增長，基金結余較大導致部分統籌地區對基金監管重視程度不夠。2018年全國基本醫保基金總收入21384億元，總支出17822億元，累計結余23440億元。三是醫藥服務監管的復雜性。查實醫療服務領域欺詐騙保問題，難免會涉及醫療服務專業知識，醫保監管部門不僅人員少，具備醫學背景人員更為稀缺。常有人講，醫保部門不懂醫療不會監管。還可能有其他一些原因，比如醫保監管部門地位不高，手段缺乏，法制不健全，后勤保障缺乏，社會監督氛圍不濃厚等。

2.摩擦效應

國與國之間有摩擦，如軍事摩擦、貿易摩擦、技術摩擦等，尤其是邊界不清、規則不明、雙方力量相對均衡時更顯頻繁。國內相關職能部門之間，除了正常必需的相互制衡約束，也可能由于部門利益等原因產生摩擦，形成內耗，影響政府執政效能，形成事實上的摩擦效應。

從地方反映情況看，醫保監管領域摩擦效應可能產生于兩種情況：一是部門職責界定不清，要么職能交叉重疊，要么責任不明甚至缺失出現責任真空。具體到醫保基金監管，比如長期以來沒有壓實責任主體，多個部門似乎都有責任，似乎又都無責任。二是責任追究機制不健全。雖然職能職責都有界定，但無剛性的績效考核與問責機制，造成有的部門或有的職能履行不到位，形成缺項短板，影響整體執政效能。如機構改革前醫保“九龍治水”，相關部門職能交叉，有時政策相互打架，有時執法相互掣肘，影響決策和執法的公平性、及時性和有效性。

3.選擇效應

普遍而言，政府部門在執法與管理服務上難免帶有偏向性和選擇性，這既可能是由于決策上的無意，也可能是由于條件技術限制下的無奈。選擇效應不是指制度化、規范化的政策規定及社會共識允許的差異性，而是指由于執法和管理服務部門自身偏好、非制度化選擇或出于自我保護的回避性取舍。

具體到醫保基金監管領域，個別統籌地區表現出的選擇效應反映在兩個方面：一是執法部門的群體性偏好，如俗稱的“捏軟柿子”，有的地區開展監督檢查，執法者可能將主要精力集中于民營機構，對民營機構發現的問題處罰更重些；對公立部門欺詐騙保問題，可能會網開一面甚至視而不見，或處罰起來輕描淡寫。二是執法部門的自我保護性偏好。如檢查執法不是基于現實危重程度需要，而是從執法檢查的難度、處理對象的依從性、后續的行政復議風險等角度權衡的結果。選擇性的后果是執法寬嚴無序，損害公平性，應該加以避免。

4.懸空效應

這主要指政策缺乏落地生效的保障機制，政策出臺后，只在政府部門之間、上下層級之間空轉而未能落地。空轉的可能是整個政策文件，也可能是政策文件中的部分條款。懸空效應在“三醫”領域不同地區不同領域也有存在。2009年新一輪醫改，中央6號文件清晰描繪了思路原則、發展方向、目標任務、工作要求等。但有的地區的操作性文件并未充分體現中央要求，或體現了中央要求但未得到貫徹落實，未取得預期效果。

這在綜合監管和醫保基金監管領域也一定程度存在，原因可能包括：一是政策本身的可行性問題。或脫離現實條件，缺乏可執行性；或目標不清，要求不明，基層無所適從。二是主體責任不清。一些地方在落實中央政策過程中，或責任不明不實，或缺乏考核問責標準，缺乏督辦約束機制。相關部門沒有執行動力或壓力，或壓力動力皆無。懸空效應具體表現為自上而下的官僚主義，自下而上的形式主義。其后果十分嚴重，不僅會損失上級權威性，損害政府公信力，也會造成政策落實的不平衡，產生政策短板。久而久之，就可能形成塔西佗陷阱，惡化后期政策的實施效果。

問題3：我國醫保基金監管的長效機制建設

著眼我國醫保制度、基金監管的體制機制性特點及存在問題，系統研究我國醫保基金監管的解決方案，建立長效機制，不妨從以下角度進行討論。

1.建立訴求表達與平衡機制

各種關系中，利益關系是根本。探討醫保基金監管機制建設解決方案，離不開梳理利益機制這個核心杠桿。涉及醫保的利益相關方較多，最直接最核心的是醫、患、保三方關系。三方關系原理不難理解，醫方提供醫療服務，患者接受醫療服務，醫保代表患者為醫療服務付費。醫療機構、參保者個人和醫保經辦機構構成醫患保關系中的直接利益主體。

所謂醫保領域“九龍治水”，指的是管理體制，“九條龍”并非直接利益主體，而是背后相關管理部門。按公共管理理論，“九條龍”并不一定直接、必然、自然及充分有效代表醫患保全部利益。參保者需要維護其作為參保人的利益訴求，未參保者有要求參保、享受公平醫保的權利，醫療服務提供方也要求獲得體面的服務收入，三方都要求利益最大化。有利益訴求就要有表達渠道，多方利益產生矛盾就需要談判和博弈。如何暢通訴求表達渠道，理性充分展開博弈，通過博弈實現各相關主體利益均衡，需要合理的制度和機制安排，其中關鍵就是建立各核心主體的訴求表達與平衡機制。這也是基金監管得以順利開展的前提和基礎。

2.完善監督檢查機制

教育千遍不如查處一遍。基于醫保領域道德風險，醫保基金監管的非現場和現場監督檢查，必然是長期而艱巨的任務。目前，常用的檢查方法包括：日常巡查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查，“雙隨機一公開”檢查等。建立和完善監督檢查機制，不僅在于規范各種監督檢查的檢查對象、檢查內容、啟動條件、工作流程、工作要求等，還要求增強各種檢查方式本身的規范性、針對性、有效性，更要求各種檢查方式相互補充、相互促進，形成系統、整體、高效的監督檢查體系，實現監督檢查全覆蓋、無死角、高效率，公平公正。完善監督檢查機制，在多種檢查方式中引入第三方及社會力量參與，是重要的機制創新，不僅可以補充醫保部門監督檢查力量的不足，更在于有針對性引入監督檢查所需的財務會計、醫療藥品、信息技術、法律事務等方面的專業人才，增強監督檢查的專業性、有效性和公平性。

3.完善社會監督機制

人民戰爭是中國革命勝利的法寶。充分發揮社會力量開展醫療服務監督，打擊欺詐騙保，是國際通行做法。建立社會監督機制可以鼓勵和支持社會各界參與醫保基金監管，實現政府治理和社會監督、輿論監督良性互動。

社會監督的一個重要機制是舉報獎勵機制。2018年，國家醫保局、財政部聯合發布《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》，各地相繼出臺具體實施細則，明確實施獎勵的詳細標準，申領、審批、發放流程等。自2018年11月國家醫保局面向全社會開通舉報電話以來，國家局接到欺詐騙保舉報11400多起，除直接服務于國家醫保局的飛行檢查外，還向地方移交近1600起有價值舉報線索。不少群眾舉報對發現騙保線索、鎖定騙保證據起到關鍵作用。一年多來，全國已獎勵舉報601人次，涉及案件699個，獎勵金額達到86.8萬元。

同時，必要和經常性的宣傳，也有利于營造醫保基金公益性的社會氛圍，增強全社會維護基金安全的責任。2019年4月，國家醫保局在全國范圍內開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動，并將每年4月份定為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，建立了日常宣傳與集中宣傳相結合的制度化安排。

4.完善智能監控機制

智能監控是利用現代信息技術與醫保大數據，利用醫藥學醫保知識庫、規則庫及人工智能，實現對醫保基金使用全環節、全流程、全場景監控，實現醫保由主要事前監管向涵蓋事中事后監管轉變，由人工抽單式審查向系統自動全覆蓋審查轉變，極大提高監管質量和效能。在全國各地普遍開展智能監控基礎上，2019年國家醫保局選取32個地區作為醫保智能監控示范點，旨在通過示范帶動效應，推動全國智能監控工作取得新突破。一是推進醫保大數據向省級甚至全國集中，建設省級乃至全國集中統一的醫保智能監控系統，不斷提升智能監控質量和效率；二是根據欺詐騙保行為特點和變化趨勢，不斷完善監控規則，細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效；三是積極推廣“互聯網+”視頻監控，探索推進人臉識別等新技術手段，實現監管關口前移，提升監管效能。

5.建立誠信管理機制

中央明確要求建立健全醫療保障信用管理體系，推行守信聯合激勵和失信聯合懲戒。《國務院辦公廳關于加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》（國辦發〔2019〕35號）要求，按照依法依規、改革創新、協同共治的基本原則，以加強信用監管為著力點，創新監管理念、監管制度和監管方式，建立健全貫穿市場主體全生命周期，銜接事前、事中、事后全監管環節的新型監管機制。

信用管理是市場經濟條件下監督管理的基礎。2019年，國家醫保局選取16個地區開展醫保基金監管誠信體系建設試點工作，重點探索誠信體系建設相關標準、規范和指標體系，相關信息采集、評分和運用等內容。一是明確醫保誠信體系建設路徑，完善誠信評價指標體系；二是完善醫保領域“黑名單”制度，將嚴重違規的定點醫療機構、定點藥店、醫保醫師和參保個人列入“黑名單”，定期向社會公開發布；三是逐步建立個人懲戒制度，將醫保領域涉騙行為納入國家信用管理體系，發揮聯合懲戒威懾力，實現“一處違規，處處受限”；四是推進公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，開展醫保法律法規政策培訓，促進行業自我規范和自我約束。

6.完善綜合監管機制

監管難更顯建立健全綜合監管機制的必要性。《國務院辦公廳關于改革完善醫療衛生行業綜合監管制度的指導意見》（國辦發〔2018〕63號）明確要求從單項監管轉向綜合協同監管。具體到醫保基金監管領域，需按綜合監管要求，適應醫保管理服務特點，建立并完善部門間相互配合、協同監管的綜合監管機制。一是進一步明確相關部門監管職能職責，避免職能交叉缺失，同時，建立和完善績效考核和責任追究機制保障相關部門履職盡責，防止產生懸空效應；二是建立打擊欺詐騙保部門協商機制，及時溝通情況、解決分歧，加強工作協調；三是加強部門間信息共享和互聯互通，建立聯合監管、協同執法工作機制，共同組織重大專項行動。對查實的欺詐騙保行為，各相關部門根據職能職責進行處理，比如，醫保部門將查實的違規違法醫療機構和個人信息，及時通報轄區內衛生健康、市場監管和紀檢監察部門，由這些部門按規定給予吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任等處理。

原標題：淺議醫保基金監管的體制性特點、機制性問題與長效機制建設

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